Ключевые трудности диагностики и ведения пациентов с редким наследственным холестазом на примере одной семьи

Актуальность. Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 3‑го типа (ПСВХ 3)  — редкое генетическое заболевание, характеризующееся нарушением оттока желчи из  гепатоцитов в  желчные протоки, что приводит к накоплению желчных кислот внутри клеток печени, вызывая неукротимый кожный зуд (КЗ), прогрессирующее поражение печени. Недостаточная выявляемость и низкая осведомленность о  ПСВХ усугубляют клиническое течение и ухудшают прогноз.

Цель исследования. Описание клинического наблюдения ПСВХ 3 у сибсов.

Пациенты и методы. Дети (мальчик 5 лет 2 мес, девочка 12 мес) от  родителей, находящихся в  близкой степени родства (троюродные брат и сестра).

Результаты. Дебют КЗ у мальчика отмечался с 12 мес, у девочки — с 3 мес, с рождения у детей плохие прибавки массо-ростовых показателей, отставание в психомоторном развитии, смуглость кожных покровов, увеличение живота в  размерах. Наблюдались по  месту жительства с  диагнозом: «Хронический холестатический гепатит неуточненный», получали препарат урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) без эффекта  — КЗ сохранялся. Направлены в  Федеральный центр для углубленного обследования. У мальчика в 4 года 9 мес при осмотре: лицевой дисморфизм (оттопыренные уши, выступающий лоб, глубоко посаженные глаза, заостренный подбородок), кожные покровы смуглые, сухие, с шелушением, следами расчесов. Нижняя граница печени +5  см из-под края реберной дуги. По  данным биохимического анализа крови: аланинаминотрансфераза (АЛТ)  — 56,7 (0–40) Ед/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ)  — 68,2 (0–60) Ед/л; гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) — 33,3 (0–23) Ед/л, щелочная фосфатаза (ЩФ) — 240,7 (156–369) Ед/л, билирубин непрямой (БН) — 7,7 (4,2–17,6) мкмоль/л; билирубин прямой (БП) — 4,5 (0,8–3,4) мкмоль/л. Концентрация желчных кислот (ЖК) в  крови  — 67,4 (2,4– 6,8) мкмоль/л. По  данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ ОБП): гепатомегалия, выраженные структурные изменения печени, по данным эластографии печени: стадия F3 (выраженный фиброз) по шкале METAVIR. Эхокардиография: незначительный надклапанный стеноз легочной артерии. Офтальмолог: задний эмбриотоксон. Заподозрен синдром Алажилля. У  девочки в  10 мес при осмотре: аналогичные изменения кожных покровов, нижняя граница печени +6  см, в  биохимическом анализе крови: АЛТ  — 83  Ед/л, АСТ  — 124 Ед/л, ГГТ  — 40,5 Ед/л, ЩФ — 322 Ед/л, БН — 14,8 мкмоль/л; БП — 13,8 мкмоль/л. Уровень ЖК  — 128,6 мкмоль/л. УЗИ ОБП: умеренная гепатомегалия, начальные диффузные изменения паренхимы печени, эластография: F1 (минимальный фиброз) METAVIR. Эхокардиография: незначительный надклапанный стеноз легочной артерии. Молекулярно-генетическое исследование: у  обоих детей выявлен вариант нуклеотидной последовательности в экзоне 21 гена АВСВ4 в гомо-/гемизиготном состоянии, характерный для ПСВХ 3. Проводилась длительная терапия УДХК и  холестирамином без явного клинического эффекта, КЗ сохранялся, в связи с чем назначен одевиксибат, на  фоне чего через 2 мес состояние стабилизировалось, у детей купировался КЗ, улучшился сон, повысилось качество жизни. Концентрация желчных кислот в крови в пределах нормы. Прогноз относительно благоприятный. Показаны продолжение патогенетической терапии и наблюдение в динамике.

Заключение. Максимально ранняя диагностика, включая молекулярно-генетическое исследование у  сибсов, и  скорейшее назначение патогенетической терапии необходимо для оптимизации управления заболеванием. При выборе верной терапевтической стратегии возможно добиться стабилизации состояния пациентов с ПСВХ 3, тем самым повысив их качество жизни, предотвратив развитие серьезных осложнений и улучшив прогноз.