Рентгеннегативная пневмония у детей раннего возраста — реальный феномен или диагностическая ошибка?

Обоснование. Существование рентгеннегативной внебольничной пневмонии (РНВП) как клинического феномена до настоящего времени спорный вопрос. Считается, что подобный феномен может отмечаться при дегидратации, нейтропении, пониженном иммунном ответе. Высока вероятность диагностической ошибки с возможностью нерационального использования антимикробных препаратов.

Цель исследования — установить обоснованность диагноза рентгеннегативной пневмонии у детей на основании сравнительной оценки клинико-лабораторных критериев при положительных и отрицательных результатах рентгенодиагностики заболевания.

Методы. Проведено одномоментное исследование, работа с медицинской документацией, отобранной методом сплошной выборки, дети с РНВП в сравнении с детьми, у которых пневмония была рентгенологически подтверждена. В группах оценивались сравнительные данные анамнеза, клинической картины, параклинических исследований.

Результаты. Проанализировано 35 историй болезни (средний возраст 1,7 ± 0,2 года) — 17 пациентов в 1-й группе (РНВП), 18 детей во 2-й (рентгенпозитивная пневмония). По большинству клинико-лабораторных признаков РНВП у детей раннего возраста не отличается от рентгенологически подтвержденной пневмонии. Установлены достоверные отличия по респираторным симптомам в группе детей с РНВП: экспираторная одышка — 35,29%, не наблюдавшаяся в группе сравнения (p < 0,05), ЧД — 33 ± 7,2/мин против 28 ± 7,3/ мин в группе сравнения (p < 0,05), аускультативная картина с преобладанием ослабленного дыхания справа. В общем анализе крови гранулоциты — 70 ± 12,6% в 1-й группе против 62,9 ± 16,8% во 2-й группе (p < 0,05). Сочетание большинства классических симптомов внебольничной пневмонии встречалось редко в обеих группах (5,9% в 1-й группе и 11,1% во 2-й).

Заключение. Особенности РНВП не позволили с уверенностью высказаться в пользу или против диагноза внебольничной пневмонии (ВП) в группах. Актуально проведение проспективных исследований с определением этиологии, использованием лучевой и УЗ-диагностики и анализом клинико-лабораторных особенностей ВП. Без идентификации инфильтративных изменений на рентгенограмме постановка диагноза ВП является проблематичной.

1. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации / под ред. А. Г. Чучалина, Н. А. Геппе, Н. Н. Розиновой. — М.: Оригинал-макет, 2015.

2. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации / под ред. С. А. Царьковой. Екатеринбург: УГМУ, 2015.

3. Makhnevich A., Sinvani L., Cohen S. L., et al. The Clinical Utility of Chest Radiography for Identifying Pneumonia: Accounting for Diagnostic Uncertainty in Radiology Reports. Am J Roentgenol. 2019;213(6):1207–1212. doi: 10.2214/AJR.19.21521.

4. Сафонов Д.В., Дианова Т. И., Родионов В. А., Герасимова Л. А. Рентген-ультразвуковые сопоставления и динамический эхографический контроль при пневмониях у детей // Политематический сетевой электронный научный журнал Кубанского государственного аграрного университета. — 2014.— № 104. — С. 1591– 1605.

5. Lipsett S.C., Monuteaux M. C., Bachur R. G. et al. Negative Chest Radiography and Risk of Pneumonia. Pediatrics. 2018;142(3): e20180236. doi: 10.1542/peds.2018–0236.

6. Пикуза О.И., Самороднова, Е. А. Современные особенности внебольничных пневмоний у детей раннего возраста // Практическая медицина. — 2013. — Т. 6, № 75. — С. 35–41.

7. Basi S.K., Marrie T. J., Huang J. R., et al. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: Epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J Med. 2004;117(5):305–311. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.03.029

8. Hagaman J.T., Rouan G. W., Shipley R. T., et al. Admission chest radiograph lacks sensitivity in the diagnosis of community-acquired pneumonia. Am J Med Sci. 2009;337(4):236–240. doi: 10.1097/MAJ.0b013e31818ad805.

9. Self W.H., Courtney D. M., McNaughton C.D., et al. High discordance of chest x-ray and computed tomography for detection of pulmonary opacities in ED patients: implications for diagnosing pneumonia. Am J Emerg Med. 2013;31(2):401–405. doi: 10.1016/j.ajem.2012.08.041.

10. Syrjälä H., Broas M., Suramo I., et al. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 1998;(2):358–363. doi: 10.1086/514675.

11. Kitazawa T., Yoshihara H., Seo K., et al. Characteristics of pneumonia with negative chest radiography in cases confirmed by computed tomography. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2020;10(1):19–24. doi:10.1080/20009666.2020.1711639.

12. Berce V., Tomazin M., Gorenjak M., et al. The Usefulness of Lung Ultrasound for the Aetiological Diagnosis of Community-Acquired Pneumonia in Children. Sci Rep. 2019;9(1):17957. doi: 10.1038/s41598-019-54499-y.

13. Balk D.S., Lee C., Schafer J., et al. Lung ultrasound compared to chest X-ray for diagnosis of pediatric pneumonia: A meta-analysis. Pediatr Pulmonol. 2018;53(8):1130–1139. doi: 10.1002/ppul.24020.

14. Principi N., Esposito A., Giannitto C., Esposito S. Lung ultrasonography to diagnose community-acquired pneumonia in children. BMC Pulm Med. 2017;17(1):212. doi: 10.1186/s12890-017-0561-9.

15. Zimmerman D.R., Kovalski N., Fields S., et al. Diagnosis of childhood pneumonia: clinical assessment without radiological confirmation may lead to overtreatment. Pediatr Emerg Care. 2012;28(7):646–649. doi:10.1097/PEC.0b013e31825cfd53.

16. Shah S.N., Bachur R. G., Simel D. L., Neuman M. I. Does This Child Have Pneumonia? The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2017;318(5):462–471. doi: 10.1001/jama.2017.9039.

17. Neuman M.I., Scully K. J., Kim D., et al. Physician assessment of the likelihood of pneumonia in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2010;26(11):817–822. doi: 10.1097/PEC.0b013e3181fb0d95.

18. Brown J. S. Community-acquired pneumonia. Clin Med (Lond). 2012;12(6):538–543. doi: 10.7861/clinmedicine.12-6-538.

19. Nelson K.A., Morrow C., Wingerter S. L., et al. Impact of Chest Radiography on Antibiotic Treatment for Children With Suspected Pneumonia. Pediatr Emerg Care. 2016;32(8):514–519. doi: 10.1097/PEC.0000000000000868.